فرم جنسی خانواده و جوانان

لطفا اطلاعات خود را کامل برای ما ارسال کنید ما برای تحکیم بنیان خانواده و حل مشکلات جنسی خانواده و جوانان شما در کنارتان هستیم و تلاش خواهیم کرد بهترین مشاوره ها را به شما ارائه دهیم.دکتر علیزداه رئیس بیمارستان تخصصی رز
نام ونام خانوادگی(*)
Please let us know your name.

تاریخ تولد
/ / ورودی نامعتبر

جنسیت
ورودی نامعتبر

سن
ورودی نامعتبر

وضعیت تاهل
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

تحصیلات
ورودی نامعتبر

همراه
ورودی نامعتبر

تلفن ثابت
ورودی نامعتبر

ایمیل شما(*)
لطفا ایمیل خود را وارد نمایید با تشکر

آیا بیماری زمینه ای خاص دارید؟
ورودی نامعتبر

در صورت وجود بیماری دیگر غیر از موارد فوق، آن را در کادر ذکر فرمایید.
ورودی نامعتبر

در حال حاضر برای درمان بیماری فوق چه داروهایی مصرف می کنید؟
ورودی نامعتبر

میزان فعالیت شما چقدر است؟
ورودی نامعتبر

رژیم غذایی
ورودی نامعتبر

لطفا شرح کوتاهی از مشکلات جنسی خود عنوان کنید.
ورودی نامعتبر

آیا تا کنون برای حل این مشکل جنسی اقدامات درمانی خاصی انجام داده اید؟ توضیح دهید.
ورودی نامعتبر

لطفا در صورتی که نیاز به بارگذاری تصویر یا متنی (جواب آزمایش) هست بارگذاری نمایید.یا به شماره 09128809963 تلگرام بفرمایید
لطفا سایز فیل یا تصویر خود را اصلاح نمایید.دکتر علیزاده

مبلغ
50,000 (ریال)

ارسال

مبلغ

اطلاعات تماس

  • اصفهان، اصفهان، خیابان توحید میانی، بالای بانک پاسارگارد ساختمان نگار 1 طبقه 1 واحد 1
  • تلفن:
  • 09128809963
  • 03136208604
  • ایمیل: این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • پنل پیامک: 10008590 
  • ساعات کاری: از شنبه تا چهارشنبه از ساعت 17 بعد از ظهر الی 20

آمار سایت

امروز
دیروز
این هفته
هفته گذشته
این ماه
ماه گذشته
آمار کل
373
2428
2734
17673
22370
55889
1556360

پیش بینی امروز
2928


IP شما:54.234.228.78
بالا